Date/Fecha de solicitud
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Name/Nombre
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Best Means of Contacting (check one)/Mejor medio de contacto (Seleccione uno)
Mail/Correo
Telephone/Teléfono
E-mail/Correo electrónico
Best Time for Contacting/Mejor momento para contactar
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Address/Dirección
City/Ciudad
State/Estado
Zip Code/Código postal
Telephone Number/Número Telefónico
Telephone Type/Tipo de teléfono
Voice/Voz
TDD/Dispositivo de telecomunicaciones para sordos
E-mail Address/Correo electrónico
Program, Service or Activity to which access was denied or in which alleged discrimination occurred/Programa, Servicio o Actividad al cual se le negó el acceso o en el cual ocurrió la supuesta discriminación
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Nature of the Alleged Discrimination/Naturaleza de la supuesta discriminación
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Please fill out this part of the form if this grievance is based on the denial of a requested reasonable accommodation. Please include in this box the information sought by the form provided at 4 Ill. Adm. Code Part 925, see link to form below.
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